Editoriale

Ed eccoci all’ultimo numero dell’anno: un numero speciale che vanta una FAD di assoluta attualità e interesse.

Amelia Licari, Mariangela Tosca e la Commissione Asma, infatti, discutono e ci aggiornano sul tema della comorbidità nell’asma grave. Apparentemente l’argomento può sembrare ridondante, ma in realtà gli autori si soffermano su alcune condizioni che raramente hanno la dovuta visibilità e approfondimento per cui vengono in genere sottostimate. Tra queste va ricordato in primis il respiro disfunzionale, compresa l’ostruzione laringea inducibile. Se ne sottolineano i sintomi che benché sovrapponibili a quelli dell’asma, se ne discostano perché in questi bambini la dispnea compare a riposo, solitamente a esordio improvviso, di gravità soggettiva sproporzionata rispetto ai reperti oggettivi, con associata sensazione di costrizione toracica e frequenti sbadigli e sospiri. Il respiro disfunzionale va sospettato soprattutto quando questi sintomi compaiono in bambini obesi, asmatici o con ansia o depressione. Quando la spirometria non ci aiuta, in quanto negativa, ma sospettiamo comunque l’esistenza di questa comorbidità, dobbiamo avvalerci di questionari sulla percezione dei sintomi soggettivi (Nijmegen Questionnaire) e sulla presenza di quelli oggettivi (Breathing Pattern Assessment Tool). Tuttavia, anche con questi strumenti non è sempre facile riconoscere quanto i sintomi siano riconducibili all’asma di per sé e quanto a questa comorbidità, e proprio per evitare il rischio di una over prescrizione farmacologica, gli autori suggeriscono di mantenere uno stretto e ferreo monitoraggio dei sintomi e di avvalersi eventualmente anche di altri specialisti, in particolare psicologi e fisioterapisti della respirazione, sia per completare l’iter diagnostico sia per eventuali approcci terapeutici. In questa FAD viene approcciato anche un’altra spesso ignorata comorbidità, l’infezione/presenza di funghi – compresa l’aspergillosi broncopolmonare allergica – e ne vengono dettagliate le manifestazioni respiratorie .

Le manifestazioni respiratorie da funghi sono certamente rilevanti anche in età pediatrica e se ne possono distinguerne tre quadri clinici: 1) l’asma grave con sensibilizzazione fungina sostenuta da una flogosi allergica spesso steroido-resistente; 2) la bronchite fungina cronica con colonizzazione dei funghi persistente a carico delle vie aeree e conseguente danno tissutale (fino alle bronchiectasie); 3) forme miste. Sono quadri tanto difficili da diagnosticare quanto complessi da trattare: il messaggio finale che gli autori danno è che bisogna pensarci e indagare sempre quando l’asma non risponde alla terapia corretta.

Questi sono solo alcuni esempi dell’originalità e della completezza di questa FAD; l’elenco infatti si allunga a comprendere altre comorbidità come la sindrome delle apnee ostruttive del sonno, le bronchiectasie e l’obesità. Chi affronterà questo articolo, sarà certamente aiutato e guidato a gestire meglio i casi di asma grave.

Elio Novembre insieme alla commissione da lui coordinata ci propone una riflessione su: “La vaccinazione per COVID-19 nei soggetti con dermatite atopica”. Questo specifico aspetto non è stato quasi mai trattato dagli esperti che hanno valutato il vaccino più in generale per le patologie allergiche IgE-mediate; per i pazienti allergici sono infatti state pubblicate diverse raccomandazioni su quali precauzioni prendere e quali controindicazioni da seguire in caso di possibili reazioni alla vaccinazione. Solo alcune Società di Allergologia, come quella tedesca, hanno pubblicato indicazioni su come gestire la vaccinazione per COVID-19 nei soggetti con dermatite atopica: questo articolo si propone proprio di ovviare a questa carenza e di fornire una guida anche italiana per affrontare possibili reazioni alla vaccinazione per COVID-19 nei soggetti con dermatite atopica e con dermatite atopica e concomitante asma bronchiale.

Quando studiamo l’allergia alimentare ci occupiamo in prevalenza di diagnostica e di terapia delle manifestazioni allergiche; diamo meno risalto – e raramente ci occupiamo – alle problematiche nutrizionali e agli aspetti psicosociali che invece rivestono un ruolo altrettanto importante nella gestione delle malattie. Il lavoro di Luca Pecoraro, “Impatto nutrizionale e psicosociale nell’allergia alimentare in età pediatrica: necessità di una visione a 360 gradi”, cerca di mettere in evidenza proprio questo aspetto. È stato riportato che alcuni bambini affetti da allergia alimentare presentano un ritardo di crescita staturo-ponderale correlato alla durata della dieta e al numero e tipo di alimenti esclusi; numerosi altri studi confermano che la qualità di vita di questi bambini, e delle loro famiglie, è decisamente alterata; sono tutte informazioni che rimangono disattese e che vengono dimenticate nel momento in cui mettiamo a dieta un bambino. Dovremmo al contrario tenerle ben presenti e, se ci accorgiamo che la curva di crescita scende o insorgono disturbi della sfera psico-comportamentale, abbiamo il dovere di cercare soluzioni o chiedere aiuto ad altri specialisti, come il nutrizionista e il neuropsichiatra infantile, per trovarle.

Interessante e con risvolti molto pratici è il lavoro della Commissione coordinata da Salvatore Tripodi su: “Citologia nasale per l’endotipizzazione della rinite allergica e non allergica e novità sulla lettura automatizzata”. La citologia nasale è uno strumento diagnostico molto utile per aiutarci a classificare il tipo di rinite allergica sulla base dei reperti immuno-istologici della mucosa nasale. Anche in questo ambito sono rilevanti i progressi tecnologici che hanno cambiato l’approccio clinico alla diagnosi e al trattamento della rinite. Si conferma la distinzione dei diversi tipi di rinite in base al citotipo, rinite non allergica neutrofila (NARNE) (> 50% dei neutrofili con assenza di spore e batteri); rinite non allergica con eosinofili (NARES) (> 20% di eosinofili); rinite non allergica con infiammazione mastocitaria (NARMA) (> 10% dei mastociti); rinite non allergica eosinofilo-mastocitaria (NARESMA) (> 20% degli eosinofili e > 10% dei mastociti), confermando che la valutazione dello stato infiammatorio della mucosa nasale è un esame affidabile, di rapida e semplice esecuzione e utilissimo per impostare al meglio la terapia.

Infine, una revisione di nicchia, ma assolutamente di attualità è quella a firma di Diego Peroni e del suo gruppo: “Il Microbiota orale e le patologie respiratorie. Ha senso pensare a una prevenzione?”. Tutti noi sappiamo che il numero di pubblicazioni sul microbiota è cresciuto in modo esponenziale negli ultimi anni con risultati spesso discordanti e tende a travolgerci con nuove ma diverse acquisizioni. È pertanto utile leggere questa sintesi sul legame fra il microbiota del cavo orale e la comparsa di patologie delle vie respiratorie, specie delle alte vie. Nonostante la mole di dati, pur promettenti, siamo ancora lontani dall’avere un quadro preciso dei possibili interventi ed è necessaria quindi grande prudenza nel trasferire nella pratica clinica gli auspicabili e possibili approcci preventivi.

Prima di passare agli auguri, che noi Direttori della Rivista insieme a tutto il Comitato Editoriale vi facciamo con tutto il cuore e il calore di una grande famiglia, la SIAIP, vorremmo dare un’occhiata alla ricerca scientifica dell’anno trascorso e segnalarvi le pubblicazioni più rilevanti in ambito immuno-allergologico e prepararci così insieme a voi al futuro che ci aspetta (e che ci auguriamo prospero e felice!).

Per l’approfondimento allergologico, ci pare rilevante segnalarvi la pubblicazione della revisione sulla diagnostica molecolare (2022) “Molecular Allergology User’s Guide 2.0” dell’European Academy of Allergy & Clinical Immunology (EAACI) (https://hub.eaaci.org/resources_guidelines/molecular-allergology-users-guide-2-0/) coordinata da Karin Hoffmann-Sommergruber. L’articolo aggiorna il precedente lavoro del 2016 diretto da Paolo Matricardi, che peraltro ha partecipato in modo rilevante anche a questa versione. Come indica Paolo nella sua prefazione a questo e-book, “…nuove molecole sono state scoperte, caratterizzate, clonate e dimostrata la loro rilevanza clinica. … sono stati aggiunti nuovi capitoli, come quello sui carboidrati cross-reattivi determinanti (CCD), sugli insetti commestibili e su nuovi tipi di molecole cross-reattive.” L’interesse da parte dei giovani per questo ramo dell’Allergologia significa che questo settore è orientato al futuro e probabilmente questo la renderà una branca tecnologicamente avanzata, in grado di aiutare a prendere più facilmente e con maggior precisione le scelte cliniche e terapeutiche.

Sul versante immunologico non possiamo non segnalarvi la pubblicazione di due articoli sulla classificazione degli errori congeniti dell’immunità: la prima “Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee ¹, la seconda “The 2022 Update of IUIS Phenotypical Classifcation for Human Inborn Errors of Immunity” ².

Gli errori congeniti dell’immunità comprendono un grande gruppo di disturbi derivanti da alterazioni genetiche di varia natura che compromettono il funzionamento del sistema immune innato e adattivo. La classificazione fenotipica è rivolta a immunologi/pediatri clinici e focalizza le caratteristiche cliniche e i diversi fenotipi immunologici delle malattie, per la cui caratterizzazione sono spesso indispensabili laboratori specifici con grande esperienza. I quadri clinici sono spesso dominati da una maggiore suscettibilità a uno spettro ampio – o ristretto – di malattie infettive, ma non solo. In questi anni sono emerse molte forme caratterizzate dalla presenza più o meno esclusiva anche di altre manifestazioni patologiche: malattie autoimmuni, forme autoinfiammatorie, malattie allergiche e neoplastiche. Ormai è chiaro però che la classificazione fenotipica degli errori congeniti dell’immunità non può prescindere ed è ampiamente completata dalla tipizzazione genotipica. I difetti possono essere ereditari in modo dominante o recessivo, autosomici o legati all’X, con penetrazione completa o incompleta e proprio sulla base di questi rigorosi criteri di tipizzazione la classificazione attuale (2022) vanta 55 nuovi difetti monogenici, portando a un totale di 485 il numero delle malattie a base genetica nota.

Con questo invito alla lettura vi rinnoviamo l’augurio più fervido di buon anno.