La vaccinazione per COVID-19 nei soggetti con dermatite atopica

La dermatite atopica (DA) è una malattia infiammatoria immuno-mediata della cute, con vari endotipi immunologici (Th1-Th2-Th17 e Th22) , non inclusa fra le classiche malattie allergiche per le quali sono state pubblicate varie raccomandazioni circa le precauzioni e controindicazioni da seguire in caso di possibili reazioni alla vaccinazione per COVID-19. Solo alcune Società di Allergologia, come quella tedesca, hanno dato indicazioni su come gestire la vaccinazione per COVID-19 nei soggetti con DA. In questo articolo vengono affrontate le varie problematiche che possono emergere nella gestione della vaccinazione per COVID-19 nei soggetti con DA, in relazione anche alla presenza di concomitante asma bronchiale e alla assunzione di terapie sistemiche

INTRODUZIONE

La dermatite atopica (DA) è una malattia infiammatoria immuno-mediata della cute con un decorso recidivante cronico che interessa il 20% dei bambini e il 10 % della popolazione adulta ¹.

La patogenesi della malattia è molto complessa, con una eziologia multipla che interessa fattori genetici, immunologici e ambientali che portano a una alterazione della barriera cutanea ².

Numerose alterazioni immunologiche cutanee e sistemiche sono state descritte nei soggetti con DA, tra le quali elevate IgE sieriche e sensibilizzazione allergenica, aumentata espressione di citochine Th2 a livello delle lesioni acute, aumentato numero di cellule T che esprimono antigene cutaneo associato a linfociti (cutaneous lymphocyte-associated antigen-CLA), aumentata espressione di FcεRI sulle cellule di Langerhans e sulle cellule infiammatorie dell’epidermide e diminuita espressione di peptidi antimicrobici. È ancora dibattuto se le anormalità di barriera cutanea precedano la disregolazione immunologica (“outside-in” hypothesis) o sia la disregolazione immunologica a precedere le anormalità di barriera cutanea (“inside-out” hypothesis) ³.

La DA è una malattia con vari endotipi immunologici (Th1-Th2-Th17 e Th22) e non è inclusa nell’elenco delle classiche malattie Th2, come la rinite e l’asma allergica, l’allergia ad alimenti, farmaci e insetti ⁴.

RISCHIO DI REAZIONE ALLERGICA AL VACCINO COVID-19 NEI PAZIENTI CON DERMATITE ATOPICA

Sin dalla introduzione dei vaccini per l’infezione da SARS-CoV-2, sono state pubblicate varie raccomandazioni circa le precauzioni e le controindicazioni da seguire nei pazienti (adulti e bambini) con storia di malattia allergica ^5,6.

In generale le reazioni allergiche ai vaccini per COVID-19 sono rare e dovute alla ipersensibilità a componenti delle formulazioni dei vaccini come sostanze preservanti, stabilizzanti, coniuganti e contaminanti ⁷.

In tutte queste raccomandazioni, la DA non è inclusa fra le malattie allergiche considerate; solo in alcune si accenna alla dermatite allergica da contatto, per la quale, peraltro, non viene suggerita alcuna precauzione ^8,9.

Alcuni recenti documenti hanno comunque dato indicazioni sul rischio di reazioni allergiche al vaccino per COVID-19 in soggetti con DA.

Nel 2021 la Società Tedesca di Allergologia ha affermato che i pazienti con DA non sono ad aumentato rischio di reazioni allergiche al vaccino COVID-19 (Tab. I). I soggetti con riacutizzazioni dovrebbero essere attivamente trattati per la loro DA, ma la vaccinazione non dovrebbe essere ritardata ¹⁰.

La vaccinazione può comunque indurre una transitoria esacerbazione della DA dovuta alla stimolazione generale del sistema immune. La terapia locale antinfiammatoria sia con steroidi che con inibitori della calcineurina non influenza l’efficacia della vaccinazione ¹¹.

L’impiego di misure precauzionali e una valutazione allergologica prima della vaccinazione possono essere indicati solo nei pazienti con storia clinica di reazioni alle vaccinazioni o nei pazienti con mastocitosi sistemica e anafilassi idiopatica ⁷.

In un recentissimo lavoro di Pakhchanian et al. è stata condotta un’analisi su un database di circa 75 milioni di cartelle di 55 organizzazioni sanitarie e sono state confermate le indicazioni della Società Tedesca di Allergologia ¹².

Sono stati considerati infatti retrospettivamente 1.262.306 adulti vaccinati, di cui l’1,2% aveva una storia di DA. L’analisi comparativa ha determinato che i soggetti vaccinati con DA non presentavano un aumentato rischio di eventi avversi rispetto ai controlli.

LA VACCINAZIONE PER COVID-19 IN PAZIENTI CON DERMATITE ATOPICA E ASMA

La DA è considerata una delle manifestazioni cliniche che, in soggetti predisposti, precedono lo sviluppo di asma. Il termine di “marcia atopica” indica una sequenza cronologica dell’età infantile, per cui, durante la crescita del bambino, si passa dalla DA alla rinite allergica e all’asma bronchiale ¹³.

In particolare, fattori di rischio per questa marcia sono l’insorgenza precoce della DA (prima dei 2 anni), il wheezing precoce (prima dei 3 anni) e la severità della DA ¹⁴.

Si calcola che la marcia atopica possa interessare da un terzo a metà dei bambini con DA ¹⁵. Sebbene vi siano singoli case report di esacerbazioni dell’asma che seguono la vaccinazione per COVID-19 ¹⁶, in uno studio italiano condotto su 253 pazienti con asma grave che hanno eseguito la vaccinazione COVID-19, non è stata riportata nessuna reazione asmatica ¹⁷.

Inoltre, nessuna reazione asmatica è stata riportata in una metanalisi sulle reazioni non-anafilattiche seguenti la vaccinazione per COVID-19 ¹⁸. In accordo con questi dati, nei pazienti con DA e asma ben controllato non è consigliata alcuna particolare precauzione ¹⁹.

Come è noto, la terapia delle forme di asma non controllato si basa sui corticosteroidi inalatori associati ai beta-agonisti long-acting. Nei casi di asma severo non controllato è anche autorizzato l’uso dei biologici ²⁰.

In queste situazioni di scarso controllo dell’asma si consiglia di raggiungere il miglior controllo possibile e poi procedere con la vaccinazione. Se nonostante tutto l’asma continua a essere scarsamente controllato alcune società suggeriscono di eseguire la vaccinazione in un setting ospedaliero con osservazione di 60’ ²¹.

PAZIENTI CON DERMATITE ATOPICA CHE EFFETTUANO TERAPIA SISTEMICA

Molti pazienti con DA, specie adulti, effettuano terapia sistemica con ciclosporina, metotrexate, azatioprina o baricitinib e possono essere vaccinati in qualsiasi momento, anche se l’effetto della vaccinazione può essere ridotto dalla terapia immunosoppressiva sistemica ^22,23. Per tale motivo, l’European Task Force on Atopic Dermatitis dell’European Academy of Dermatology and Venereology (ETFAD) raccomanda una temporanea interruzione del trattamento o una riduzione del dosaggio dei suddetti farmaci.

In particolare, si può considerare una pausa del farmaco immunosoppressore possibilmente durante la vaccinazione, dal giorno della vaccinazione fino a 1 settimana dopo per i JAK-inibitori e la ciclosporina, o fino a 2 settimane dopo nel caso di metotrexate e azatioprina, in modo da aumentare le possibilità di una appropriata risposta immunitaria. In alternativa, può essere usata la dose più bassa possibile (ad esempio 2,5 mg/kg/die per la ciclosporina, 1 mg/kg/die per la azatioprina e 7,5 mg/kg/settimana per il metotrexate). La ETFAD suggerisce comunque di tener conto anche delle linee guida o dei protocolli elaborati dalle autorità sanitarie locali e nazionali di ogni Nazione ²⁴.

Recentemente è stato introdotto per la DA medio-grave degli adulti anche il dupilumab. L’uso di questo farmaco si è dimostrato molto efficace e sicuro ²⁵ ed è stato esteso successivamente anche in Europa e in Italia negli adolescenti e nei bambini di 6-11 anni ²⁶.

I pazienti con DA che ricevono terapia sistemica con dupilumab possono essere vaccinati in qualsiasi momento. Studi precedenti su pazienti in terapia con dupilumab che hanno effettuato vaccinazione per tossoide tetanico hanno evidenziato che l’efficacia della vaccinazione non era influenzata negativamente dal trattamento con dupilumab ²⁷.

Inoltre altri lavori hanno riportato che non si verifica alcun effetto negativo del dupilumab nei riguardi del rischio di infezioni da SARS-CoV-2 ²⁸ e vi sono anche dati di un ridotto numero di superinfezioni da herpes simplex e di superinfezioni batteriche ^29-31.

Al momento, per ragioni pratiche, è raccomandato eseguire la vaccinazione tra le iniezioni di dupilumab.

Nel caso in cui debbano essere seguiti intervalli specifici di tempo per le vaccinazioni, le iniezioni di dupilumab dovranno essere eseguite di conseguenza ^11,24.

In particolare, la vaccinazione per COVID-19 dovrebbe essere eseguita fra 2 iniezioni del biologico, almeno 1 settimana prima o 1 settimana dopo il trattamento con biologico programmato (Tab. I).

Nel lavoro di Pakhchanian et al. ¹², sono stati analizzati 3.360 pazienti con DA con una storia di 1 anno di terapia immunosoppressiva o immunomodulante ed è stato evidenziato che i soggetti vaccinati erano a più elevato rischio di ospedalizzazioni di qualsiasi tipo a 30-60 e 90 giorni rispetto ai controlli. Un’ulteriore stratificazione ha evidenziato che 1 anno di uso di steroidi si associava a un più elevato rischio di ospedalizzazione, mentre l’uso di dupilumab e farmaci immunosoppressivi non mostrava differenze significative. In ogni caso, il numero di infezioni tra i pazienti con storia di 1 anno di terapie immunosoppressive o immunomodulanti era molto basso per cui i vaccini per COVID-19 potevano essere considerati efficaci e sicuri anche nei soggetti che facevano da tempo terapie immunosoppressive.

In conclusione, allo stato attuale delle conoscenze non vi sono controindicazioni alla vaccinazione per COVID-19 per i pazienti con DA. La terapia topica con steroidi o inibitori della calcineurina non influenza l’efficacia della vaccinazione. Anche nei pazienti con DA e asma la vaccinazione non è controindicata, con la raccomandazione di portare l’asma al miglior controllo possibile prima di effettuare la vaccinazione. Alcune precauzioni possono essere prese nei soggetti con DA che presentano anche storia di reazioni allergiche significative a farmaci in generale e in modo particolare ai vaccini, per la possibilità di una reazione agli eccipienti in essi contenuti. In questi casi, oltre che nei pazienti con anafilassi idiopatica o mastocitosi sistemica, è consigliato un approfondimento specialistico.

I soggetti che eseguono terapie sistemiche con farmaci immunosoppressori possono essere vaccinati in qualsiasi momento con piccole accortezze temporali. Queste raccomandazioni possono riguardare anche l’età pediatrica, dato che al momento non vi sono indicazioni specifiche per questo gruppo di età.

Figure and Tabella

TABELLA I. Raccomandazioni sulla vaccinazione COVID-19 in pazienti con dermatite atopica (da Pfaar et al., 2021, mod.) ¹¹. Recommendations on COVID-19 vaccination in patients with atopic dermatitis (from Pfaar et al., 2021, mod.) ¹¹.

Malattia	Raccomandazioni vaccinazione COVID-19 e allergie	Raccomandazioni vaccinazione COVID-19 e biologici
Dermatite atopica	- Nessun aumentato rischio di reazioni allergiche al vaccino COVID-19 - Vaccinazione possibile in qualsiasi momento - Possibili lievi recrudescenze dovute alla vaccinazione	- La vaccinazione può essere eseguita in qualsiasi momento in corso di terapia con dupilumab: è raccomandato eseguire la vaccinazione tra 2 iniezioni di dupilumab con 1 settimana di intervallo fra la vaccinazione e il trattamento con il biologico - In caso di terapie con altri farmaci immunomodulanti: vedi testo